くまもと森都総合病院の倫理方針
１ 医療の倫理方針
この方針は、くまもと森都総合病院が提供する医療の倫理方針について定める。
２ 真実の開示
医師は、患者を診察した時に、患者本人に対し病名や診断内容等について真実を開示しなければならない。ただし、患者が望まない又はその後の治療の妨げになる等の正当な理由があるときはこの限りでない。
この場合、両親や後見人等の法定代理人や患者の保護、世話にあたり患者の権利を擁護するべき家族又はこれに準ずる縁故者で患者本人が事前に指定した者等の適切な代理人 （以下「代理人」という。）に対する真実の開示に努めることとする。
３ 説明と同意
（１）医師は、患者の病状、治療方針や計画について、患者が理解できるように説明を行い、患者の理解に基づく同意を得なければならない。
その際、 患者の同意は説明・同意書によって得ることとし、その内容については診療録に記録し保存することとする。
（２）患者が意識不明その他の理由で意思表示できない場合は、代理人に可能な限り説明し、同意を得なければならない。
代理人がおらず、患者に対する処置が緊急を要する場合は、患者の同意があるものとみなす。ただし、その患者の事前の確固たる意思表示又は信念に基づいて、その状況における処置に対し同意を拒絶することが明白かつ疑いのない場合は除くこととする。不同意書は取らないこととする。
４ 意思決定能力がない患者
意思決定が必要な治療に関し、患者に意思決定能力がないと認められる場合、又は意識がなく自身で意思表示ができない時には、患者本人への説明に加えて代理人に説明し、治療方針や計画について同意を得ることとする。
５ 治療拒否
（１）患者が治療拒否の意思を示した時は、治療により生じる利益と不利益を提示しその上で治療を拒否できる権利を患者に認め、その旨を診療録等に記録する。
（２）積極的安楽死は認めない。
６ 輸血拒否
観血的な検査・処置・手術などの際に患者および家族に輸血拒否の意志がある場合、その意思を尊重して可能な限り無輸血で治療を行う。ただし、生命に危険が迫り輸血により危険を回避できる可能性があると判断した場合には、患者・家族の意志に関わらず輸血を行い、その場合輸血同意書を必要としない。このことをあらかじめ明示し患者・家族に同意を得た場合にのみ必要な診療行為を行うものとする。
７ 妊娠中絶
母体保護法を遵守し、 母性の生命・健康の保護に努めることとする。
８ 終末期医療、延命治療・心肺蘇生・蘇生不要（DNAR）等患者本人の事前の意思表示
終末期医療については、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」厚生労働省 平成30年３月）に基づいて行う。
①人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（ア）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者（代理意思決定者）として前もって定めておくことも重要である。
（イ）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
（ウ）医療・ケアチームにより、可能なかぎり疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
（エ）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は対象としない。
②人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（ア）本人の意思の確認ができる場合
ⅰ．方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
ⅱ．時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
ⅲ．このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（イ）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
ⅰ．家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
ⅱ．家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変化等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
ⅲ．家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
ⅳ．このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（ウ）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記及びの場合において、 方針の決定に際し、
・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、 妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や、 医療・ケアチームとの話し合いの中で、 妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
９ 臓器移植（角膜）
改正臓器移植法を遵守する。当院は臓器移植 （角膜）を行うことができる施設である。
また、 臓器移植に関しては関連施設との連絡が必要となる。
10 身体抑制
（１）身体行動制限は患者の安全を確保する目的で、やむを得ない場合のみ行う。実施する際は、多職種カンファレンス等で必要性を慎重に検討したうえで、以下３つの要件をすべて満たす場合に限り必要最小限の方法で行う。この場合、身体抑制を行うことについて原則として担当医師が患者・家族へ説明し、同意を得るものとする。
①切迫性 身体抑制をしなければ患者の生命・身体に危険が及ぶこと
②非代替体制 身体抑制をする以外に方法がないこと
③一時性 身体抑制が一時的なものであること
（２）身体抑制を行っている間は、カンファレンスを開き、身体抑制の解除の可否を検討し経過を記録する。
11 医療事故の報告と原因の究明
（１）患者の生命・身体の安全を確保し、医療安全と質を向上させるため、重大な医療事故は速やかに医療安全管理室に報告するとともに、原因の究明に努め、医療事故調査支援センターの報告を検討する。
（２）死亡事故又は重大な医療事故については、医療事故等発生時の緊急会議を開催し、必要があれば外部の有識者を招き、原因を究明するとともに、死亡事故については予期せぬ死亡事故かどうか検討する。
（３）院内での死亡事例については、可能な限り病理解剖検査またはAI等の検査を行うなど原因の究明に努めるとともに死亡事例報告書を速やかに提出する。
（４）患者又は遺族に対しては、事故経過や原因等を説明し誠実に対応する。
12 臨床研究、治験、新規開発の治療法または医療技術の導入、薬剤の適応外および禁忌使用
臨床研究、治験、新規開発の治療法・医療技術の導入、薬剤の適応外および禁忌使用にあたって倫理的問題が認められるときは、以下のように倫理に関する審議を得る。
（１）臨床研究は倫理審査委員会において審議を行い、承認を要する。
（２）治験は治験審査委員会において審議を行い、承認を要する。
（３）新規開発の治療法または医療技術の導入に当たっては、申請者は導入申請書を医療安全管理室に提出し、倫理的問題については倫理審査委員会で審議を行い、承認後に医療安全管理室を介して、運営会議で最終決定を行う。
13 病院として検討を要する臨床倫理的問題について
当院での診療等に関して日常的に遭遇する倫理的価値及び判断が困難な案件に関しては、「臨床倫理委員会」または「臨床倫理コンサルテーション」を開催し検討を行う。
14 虐待
児童、高齢者、障害者等への虐待、配偶者によるDVの早期発見に努め、虐待の疑いがあるときは、緊急の会議を開き必要に応じ公的機関に直ちに通報する。
15 個人情報保護、守秘義務
本院の個人情報保護方針及び関係法令等による。
16 その他
この方針について疑義があるとき及びこの方針に定めのない倫理的課題については、法令等に基づいて対応する。
附 則
この方針は、令和６年12月１日から施行する。
１ 医療の倫理方針
この方針は、くまもと森都総合病院が提供する医療の倫理方針について定める。
２ 真実の開示
医師は、患者を診察した時に、患者本人に対し病名や診断内容等について真実を開示しなければならない。ただし、患者が望まない又はその後の治療の妨げになる等の正当な理由があるときはこの限りでない。
この場合、両親や後見人等の法定代理人や患者の保護、世話にあたり患者の権利を擁護するべき家族又はこれに準ずる縁故者で患者本人が事前に指定した者等の適切な代理人 （以下「代理人」という。）に対する真実の開示に努めることとする。
３ 説明と同意
（１）医師は、患者の病状、治療方針や計画について、患者が理解できるように説明を行い、患者の理解に基づく同意を得なければならない。
その際、 患者の同意は説明・同意書によって得ることとし、その内容については診療録に記録し保存することとする。
（２）患者が意識不明その他の理由で意思表示できない場合は、代理人に可能な限り説明し、同意を得なければならない。
代理人がおらず、患者に対する処置が緊急を要する場合は、患者の同意があるものとみなす。ただし、その患者の事前の確固たる意思表示又は信念に基づいて、その状況における処置に対し同意を拒絶することが明白かつ疑いのない場合は除くこととする。不同意書は取らないこととする。
４ 意思決定能力がない患者
意思決定が必要な治療に関し、患者に意思決定能力がないと認められる場合、又は意識がなく自身で意思表示ができない時には、患者本人への説明に加えて代理人に説明し、治療方針や計画について同意を得ることとする。
５ 治療拒否
（１）患者が治療拒否の意思を示した時は、治療により生じる利益と不利益を提示しその上で治療を拒否できる権利を患者に認め、その旨を診療録等に記録する。
（２）積極的安楽死は認めない。
６ 輸血拒否
観血的な検査・処置・手術などの際に患者および家族に輸血拒否の意志がある場合、その意思を尊重して可能な限り無輸血で治療を行う。ただし、生命に危険が迫り輸血により危険を回避できる可能性があると判断した場合には、患者・家族の意志に関わらず輸血を行い、その場合輸血同意書を必要としない。このことをあらかじめ明示し患者・家族に同意を得た場合にのみ必要な診療行為を行うものとする。
７ 妊娠中絶
母体保護法を遵守し、 母性の生命・健康の保護に努めることとする。
８ 終末期医療、延命治療・心肺蘇生・蘇生不要（DNAR）等患者本人の事前の意思表示
終末期医療については、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」厚生労働省 平成30年３月）に基づいて行う。
①人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（ア）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者（代理意思決定者）として前もって定めておくことも重要である。
（イ）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
（ウ）医療・ケアチームにより、可能なかぎり疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
（エ）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は対象としない。
②人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（ア）本人の意思の確認ができる場合
ⅰ．方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
ⅱ．時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
ⅲ．このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（イ）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
ⅰ．家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
ⅱ．家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変化等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
ⅲ．家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
ⅳ．このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（ウ）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記及びの場合において、 方針の決定に際し、
・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、 妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や、 医療・ケアチームとの話し合いの中で、 妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
９ 臓器移植（角膜）
改正臓器移植法を遵守する。当院は臓器移植 （角膜）を行うことができる施設である。
また、 臓器移植に関しては関連施設との連絡が必要となる。
10 身体抑制
（１）身体行動制限は患者の安全を確保する目的で、やむを得ない場合のみ行う。実施する際は、多職種カンファレンス等で必要性を慎重に検討したうえで、以下３つの要件をすべて満たす場合に限り必要最小限の方法で行う。この場合、身体抑制を行うことについて原則として担当医師が患者・家族へ説明し、同意を得るものとする。
①切迫性 身体抑制をしなければ患者の生命・身体に危険が及ぶこと
②非代替体制 身体抑制をする以外に方法がないこと
③一時性 身体抑制が一時的なものであること
（２）身体抑制を行っている間は、カンファレンスを開き、身体抑制の解除の可否を検討し経過を記録する。
11 医療事故の報告と原因の究明
（１）患者の生命・身体の安全を確保し、医療安全と質を向上させるため、重大な医療事故は速やかに医療安全管理室に報告するとともに、原因の究明に努め、医療事故調査支援センターの報告を検討する。
（２）死亡事故又は重大な医療事故については、医療事故等発生時の緊急会議を開催し、必要があれば外部の有識者を招き、原因を究明するとともに、死亡事故については予期せぬ死亡事故かどうか検討する。
（３）院内での死亡事例については、可能な限り病理解剖検査またはAI等の検査を行うなど原因の究明に努めるとともに死亡事例報告書を速やかに提出する。
（４）患者又は遺族に対しては、事故経過や原因等を説明し誠実に対応する。
12 臨床研究、治験、新規開発の治療法または医療技術の導入、薬剤の適応外および禁忌使用
臨床研究、治験、新規開発の治療法・医療技術の導入、薬剤の適応外および禁忌使用にあたって倫理的問題が認められるときは、以下のように倫理に関する審議を得る。
（１）臨床研究は倫理審査委員会において審議を行い、承認を要する。
（２）治験は治験審査委員会において審議を行い、承認を要する。
（３）新規開発の治療法または医療技術の導入に当たっては、申請者は導入申請書を医療安全管理室に提出し、倫理的問題については倫理審査委員会で審議を行い、承認後に医療安全管理室を介して、運営会議で最終決定を行う。
13 病院として検討を要する臨床倫理的問題について
当院での診療等に関して日常的に遭遇する倫理的価値及び判断が困難な案件に関しては、「臨床倫理委員会」または「臨床倫理コンサルテーション」を開催し検討を行う。
14 虐待
児童、高齢者、障害者等への虐待、配偶者によるDVの早期発見に努め、虐待の疑いがあるときは、緊急の会議を開き必要に応じ公的機関に直ちに通報する。
15 個人情報保護、守秘義務
本院の個人情報保護方針及び関係法令等による。
16 その他
この方針について疑義があるとき及びこの方針に定めのない倫理的課題については、法令等に基づいて対応する。
附 則
この方針は、令和６年12月１日から施行する。